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A COMUNICAÇÃO POR ESCRITO DAS NEGATIVAS AOS PROCEDIMENTOS

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Atualmente, no Brasil, cerca de 62 milhões de pessoas fazem uso dos serviços das operadoras de plano de saúde.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS busca a diminuição no número de reclamações dos consumidores, que reflete a insatisfação dos usuários nos serviços prestados pelos planos de saúde.

São corriqueiras as negativas de custeios dos planos de saúde em procedimentos solicitados na maioria das vezes com urgência. Diante disso, é importante ressaltar que as empresas sempre foram obrigadas a prestar justificativa diante da decisão, que deveria ter respaldo somente contratual, de não cobrir determinada solicitação médica.

Ocorre que, por meio de resolução da Resolução Normativa nº 319 da ANS, a obrigatoriedade de comunicação passou a ser estendida à  modalidade escrita, conforme a necessidade do consumidor.

Trata-se de mí­nima garantia do contratante que custeia valores altíssimos e se vão sem cobertura de um dia para o outro, e muitas vezes em dias e até horas com altí­ssima urgência.

O número crescente de demandas judiciais em face dessas empresas demonstra o alto í­ndice de descumprimento contratual. A falta de informação fortalece o vazio a qual é submetido o autor dessas demandas.

Apesar disso, o que se vá na prática é uma rotina de descumprimento, inclusive na prestação de serviços e isso apesar da prestação jurisdicional que nesses casos acaba se apresentando rápida e atenta.

0051770-44.2011.8.19.0001 – APELAÇÃO – DES. ELISABETE FILIZZOLA – Julgamento: 17/07/2012 – SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL . AÇÃO INDENIZATÓRIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. DANO MORAL CONFIGURADO. A negativa de atendimento médico e realização de exames pela operadora de plano de saúde, sem qualquer justificativa plausí­vel, configura falha na prestação de serviços. Dano moral in re ipsa, diante da injusta negativa de atendimento, situação que causou angústia e sofrimento à  autora. Verba indenizatória arbitrada em R$ 5.000,00 que se mostra adequada aos parâmetros da razoabilidade, da proporcionalidade e, acima de tudo, ao princí­pio que consagra a vedação do enriquecimento sem causa dos litigantes, diante da ausência de maiores desdobramentos gravosos suportados pela autora. RECURSOS AOS QUAIS SE NEGAM SEGUIMENTO, COM FULCRO NO ARTIGO 557, CAPUT, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

Os planos de saúde solidificaram um formato próprio de contratação a partir da década de 60 e desde então a legislação 9.656/98 evidencia o maior impacto na regulamentação destes contratos.

A partir de então foi possí­vel operar uma distinção entre os contratos regulamentados ou não por esta lei. Os contratos assinados sob a égide da nova lei passaram a oferecer maior cobertura. Além disso, estiveram desde aquela época já submetidos à  fiscalização de uma autarquia criada unicamente para essa finalidade “a Agência Nacional de Saúde Suplementar”ANS.

Um dos fatores que contribuem para a defesa dos direitos dos consumidores destes serviços de saúde é a observância ao Código de Defesa do Consumidor (CDC) nestas relações contratuais. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento solidificado, conforme os termos da súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça – STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Nos termos do artigo 51 do CDC é nula a cláusula contratual considerada abusiva. Com isso é comum que o contratante se socorra ao Poder Judiciário para resguardar os seus direitos violados por uma rotina já consolidada dessas empresas.

Entre as principais causas de conduta abusiva das operadoras de plano de saúde pela busca de tutela jurisdicional, é possí­vel destacar alguns de grande impacto aos consumidores: o limite de internação estabelecido contratualmente, a exigência de novas carências por atraso no pagamento da mensalidade, restrição ao custeio de procedimento de transplante, vedação de utilização de material importado e até a rescisão unilateral do contrato.

Para os casos de limitação ao perí­odo de internação é impossível vislumbrar na prática tal situação. O paciente em estado grave que deverá cessar o tratamento em determinada Unidade de Terapia Intensiva por limitação no prazo. A necessidade urgente no tratamento pode vir a causar resultado irreversível. Para tanto o STJ já possui entendimento sumulado: Súmula 302 – É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

É importante ressaltar que também se mostra abusiva a cláusula que limita o tratamento de qualquer doente que exclua tão somente o procedimento de transplante. Tal circunstância se mostra da mesma forma, impossí­vel de visualizar na prática. Não seria possí­vel haver cobertura do tratamento sem o procedimento que viabiliza submeter o próprio paciente ao tratamento. Tal violação já vem sendo afastada pela Jurisprudência, por violar a boa-fé e impor ao contratante a onerosidade excessiva.

Da recusa injustificada por importação de qualquer material para a realização de procedimento, se coloca também como uma conduta abusiva por parte da Operadora de Serviços de Saúde. Quem detém o conhecimento técnico para a realização de quaisquer procedimentos ou cirurgia é o próprio médico e não poderá a empresa contratada recusar o fornecimento de determinado material simplesmente a despeito do que entende o médico, profissional que realizará a cirurgia. Este é o real conhecedor dos elementos objetivos e subjetivos necessários pela garantia do melhor resultado em cada caso concreto.

É ainda vedada a possibilidade de previsão contratual que autorize a rescisão unilateral do contrato. Tal previsão se traduziria em cláusula abusiva, na medida em que o consumidor veria cessados os serviços pelos quais pagou ao longo de anos, provavelmente em momentos de maior necessidade, ou seja, nos momentos em que a saúde estará mais frágil.

As situações são de pluralidade infinita e merecem atenção respectiva de cada caso concreto. Por isso, para além dos casos já consolidados pela jurisprudência ou por dispositivos de súmula dos Tribunais, o acesso à  justiça é fundamental e muitas vezes se dá em caráter de urgência em plantão judiciário nas madrugadas de agonia de famí­lias que são obrigadas a assistir o sofrimento e até a morte de seus entes queridos por condutas abusivas das operadoras de planos de saúde.

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